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引起机会感染的病原生物

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这是达医晓护的第 1455 篇文章

引起机会感染(opportunisticinfection)的病原生物是指一些条件致病菌(如大肠埃希菌、葡萄球菌、巨细胞病毒、耶氏肺孢子菌、真菌和弓形虫等),它们在人体免疫功能正常时不致病,当机体免疫功能紊乱时可引起不同程度的疾病,也称为条件性感染,引起机会感染的病原体称为机会致病菌(op-portunisticpathogen),主要是细菌,某些真菌、病毒或原虫也可引起机会感染。

一、常见的机会性致病病原体

1. 细菌

细菌是机会性感染最常见的病原体,其中常见的有革兰阴性菌大肠埃希菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌、及变形杆菌等,革兰阳性葡萄球菌等。

(1)大肠埃希菌(Escherichia coli) :是社区及医院获得性感染的常见病原体,是最重要的机会感染致病菌,大肠埃希菌表面有O、H、K抗原,不同血清型的大肠埃希菌的致病性不同,大肠埃希菌感染的治疗以消灭致病菌、消除感染诱因及对症支持治疗为主,其中大肠埃希菌导致的腹泻一般无需采用抗菌药物治疗,近年来耐药大肠埃希菌感染明显增加,CHINET 中国细菌耐药监测结果(2017)显示:大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药率全国平均为59.8%,对喹诺酮类药物的耐药率全国平均为57.0%,因此临床需依据药敏试验结果用药。

(2)克雷伯菌属(Klebsiella) :是除大肠埃希菌外最常见的机会感染致病菌,主要感染菌株为肺炎克雷伯菌,该菌常同时对多种抗生素耐药,CHINET 中国细菌耐药监测结果(2017)显示:肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率全国平均为45.5%,不同地区肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素耐药性差异较大,最高的地区达到46.1%,最低为25.3%,对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为19.2%,最高地区为23.1%,最低为14.4%。

(3)铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa) :通常为人体正常菌群之一,免疫功能紊乱时,可引起严重感染。铜绿假单胞菌在健康人群中的携带率较低,但在住院患者中,铜绿假单胞菌的携带率明显上升,尤其是严重烧伤、气管切开的患者,铜绿假单胞菌感染常在医院内发生,成为医院内感染的主要致病菌,同时也可引起院外感染,尤其是耐药菌株。CHINET 中国细菌耐药监测结果(2017)显示:铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为22.25%,其中最高地区为23.6%,最低为20.9%,近年来,铜绿假单胞菌对常用抗菌药物耐药率呈明显上升趋势,临床治疗应根据药敏试验结果采用敏感药物联合治疗。

(4)葡萄球菌(Staphylococcus) :广泛分布于自然界,存在于正常人皮肤、口腔、鼻咽部及肠道等部位,也是重要的机会感染致病菌,是医院感染的常见病原菌,金黄色葡萄球菌可产生多种致病毒素和酶,引起皮肤和软组织感染、败血症、脑膜炎等。凝固酶阴性的葡萄球菌(表葡菌和腐生葡菌等)致病性较弱,可引起尿路感染,目前凝固酶阴性葡萄球菌感染有逐渐增多的趋势。葡萄球菌是耐药性最强的病原菌之一,CHINET 中国细菌耐药监测结果(2017)显示:耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)对抗菌药物的耐药率高于MSSA,但除外复方磺胺甲噁唑(8.2% Vs 17.9%),未发现万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药的菌株。国外报道社区获得性感染的菌株和医院感染菌株在基因型特点及药物敏感性上均不同,由于耐甲氧西林金葡菌已成为术后感染、肺炎和菌血症等的常见病原体,所以临床上在选用抗菌药物时应重视细菌培养和药敏试验结果,并及时修改治疗方案。

2.病毒

人体感染某些病毒后病毒可长时间呈潜伏感染状态,当机体受某些因素刺激或免疫力低下时,潜伏感染状态病毒可转变为活跃状态“机会致病病毒”,常见的机会致病病毒有水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒,近几年新发现的人类细小病毒、寨卡病毒亦被认为是机会致病病毒。

(1)水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus,VZV) :病毒感染后初次发病为水痘、复发则为带状疱疹,病毒感染后可长期潜伏于神经节,当机体受到某些刺激后,潜伏的病毒被激活发生带状疱疹,疱疹常沿着受累神经分布区呈带状分布,常见于肋间神经、三叉神经核颈部神经分布区,胸部带状疱疹最为常见,约占60%,其次为头颈部和腰部带状疱疹、眼部带状疱疹等,水痘-带状疱疹通常只需合适的护理与对症处理即可恢复,抗病毒药物首选阿昔洛韦,也可选用膦甲酸钠和干扰素等,继发感染者,可适当选用抗生素,皮肤带状疱疹呈自限性,预后一般良好,可获得终身免疫,仅偶有复发,严重免疫功能低下者、并发脓毒血症、发生眼角膜等特殊部位或进行性播散累及肺或中枢神经系统等,病情多较严重,预后差,病死率较高。

(2)单纯疱疹病毒(herpes simplexvirus,HSV) :单纯疱疹病毒(HSV)分HSV-1和HSV-2两个亚型,人群普遍易感,成年人群中HSV抗体的检出率较高,多为阴性感染后产生,HSV感染的重要特点是,病毒可长期潜伏于体内,在周围神经系统中,HSV多潜伏于感觉神经节内(HSV-1多潜伏在三叉神经,HSV-2常累及骶神经根S2~5神经节),而在中枢神经系统,主要潜伏于星形细胞内,原发感染症状较局限,主要为皮肤黏膜的病变。单纯疱疹感染为自限性疾病,不需特殊治疗,局部对症处理即可,需要抗病毒治疗时(如累及内脏、中枢神经系统等),可首选阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦,一般预后良好,但累及眼角膜、视网膜及脑组织等特殊部位时则可能导致严重后果。

(3)巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV) :和其他疱疹病毒一样,人群感染后仅少数出现临床症状,大多数呈潜伏感染,临床巨细胞病毒感染常见于器官移植、骨髓移植、HIV/AIDS、白血病、淋巴瘤及其他恶性肿瘤患者,可因易感性增高受染或来自隐性病毒的激活,感染后的临床表现多种多样(如间质性肺炎、肝损害),该病毒感染遍布全球,不同国家和地区的资料显示,人群中巨细胞病毒的感染率高达40%~100%,多在幼年或青年时期获得感染。已知人类白细胞抗原与某些感染性疾病相关,该病毒感染目前仍无特异性抗病毒治疗药物,一般成人或儿童患者发生CMV感染后大多预后良好,但对免疫功能受抑制的患者,例如器官移植术受者、艾滋病患者、接受化疗或放疗的晚期癌症患者可导致严重的临床表现或加速其死亡。

(4)寨卡病毒(Zikaviurs, ZIKV) :黄病毒属,基因组为单正链RNA。ZIKV主要通过蚊媒传播,绝大多数感染者无症状,但孕妇感染后可能会导致胎儿小脑畸形甚至死亡,2015年5月在巴西暴发大规模疫情,呈现蔓延扩大和跨境传播趋势。据世卫组织估计,巴西约有150万人感染了寨卡,在2015年10月至2016年1月期间,有超过3500例婴儿畸形的病例,2016年2月世卫组织称,这种病毒很可能在大部分美洲国家暴发,且已被 WHO列为全球紧急公共卫生事件,2016年3月1日中国CDC寨卡病毒病疫情防控态势简报显示:我国内地累计报告输入性寨卡病毒病确诊病例10例,分别为广东5例、浙江4例、江西1例,目前尚没有无针对ZIKV的特异性治疗方法或疫苗,最佳预防方式是采取保护措施,避免蚊虫叮咬。

(5)EB病毒( Epstein-Barr virus,EBV) :EBV为双链DNA病毒,属于疱疹病毒γ亚科,于1964年由Epstein等首次在非洲儿童伯基特淋巴瘤组织中发现,EBV主要通过唾液传播,也可通过输血、器官移植等进行传播,其在人群中的感染非常普遍,血清流行病学调查显示EBV在成人中的感染率超过95%。慢性活动性EB病毒感染是一种几乎涉及全身各个器官损伤的、EBV感染后T、NK、B细胞异常增生的综合征,主要表现为EBV感染后出现的慢性及反复传染性单核细胞增多症样症状,治疗困难,预后较差,目前国内外通过异基因造血干细胞移植、输注EBV特异性细胞毒性T淋巴细胞等治疗取得了一定进展。

3.真菌

真菌广泛存在于自然界中,常见的条件致病性真菌有念珠菌属、隐球菌属及曲霉菌属等。

免疫缺陷患者常见的耶氏肺孢子菌感染,目前被证明是一种亚真菌感染,当机体免疫功能下降时,耶氏肺胞菌在肺泡内大量繁殖,使肺通气和换气功能障碍,患者进行性呼吸困难,最终急性呼吸衰竭,治疗耶氏肺孢子菌首选复方磺胺甲噁唑,同时要注意加强支持治疗,改善呼吸功能。

4.寄生虫

引起机会性感染的寄生虫主要有弓形虫、隐孢子虫及粪类圆线虫等。

弓形虫(Cryptosporidiumspp)感染在免疫功能正常人群呈急性感染并具有自限性,而在免疫功能低下患者则主要呈慢性迁延性感染,病情往往较严重。

目前发现可以感染人类的主要隐孢子虫为微小隐孢子虫、人隐孢子虫、鼠隐孢子虫及火鸡隐孢子虫等,目前尚无特效治疗隐孢子虫感染的药物。

机会性感染主要是因机体抗感染能力降低所致,因此易感机体是诱发机会性感染的决定因素或直接因素,机会性感染者往往伴有免疫缺陷等易感因素,感染病程进展迅速,因此预防机会性感染非常重要,主要的措施有,合理使用抗菌药物,预防菌群失调,注意严格消毒,无菌操作,积极控制、治疗基础疾病等。

作者:上海市公共卫生临床中心

卢洪洲 教授

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